메디칼타임즈=박양명 기자겸직이 원칙적으로 금지돼 있는 국립대병원 교수라 할지라도 건강보험심사평가원 심사위원으로 활동하는데 한해서는 예외적으로 교수 시간이 인정된다. 심평원 심사위원으로 활동하는 시간을 학생들을 가르치는 것과 똑같이 인정받는다는 의미. 심사위원 채용난에 따른 특단의 조치다.보건복지부는 1일 대학 교원이 진료심사평가위원회 위원을 겸직할 때 필요한 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 일부개정안을 입법예고하고 다음 달 4일까지 의견수렴에 돌입한다고 밝혔다.이는 지난 5월 신설된 국민건강보험법 66조의2 진료심사평가위원회 위원 겸직을 허용하는 조항에 따른 것이다. 2021년 7월 더불어민주당 신현영 의원이 대표 발의한 것으로 약 2년여 만에 국회를 통과했다.해당 법은 고등교육법에 따른 교원 중 교수, 부교수 및 조교수는 소속 대학 총장 허가를 받아 진료심사평가위 위원의 직무를 겸할 수 있도록 하는 게 골자다. 이때 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 하고 11월 20일부터 시행을 앞두고 있다.복지부는 국공립대 교수의 심평원 진료심사평가위원 겸직 허용 관련 국민건강보험법 시행령을 입법예고했다.이에 따라 만들어진 시행령은 국공립 의대 교수가 진료심사평가위원을 겸직할 때 절차 등을 담고 있다. 구체적으로 대학의 교육이 진료심사평가위 위원을 겸하고자 할 때 소속 대학 총장에게 겸직 허가를 신청할 수 있고, 총장은 지체 없이 허가 여부를 결정해 그 결과를 통보해야 한다.심평원장은 소속대학 총장에게 겸직 허가를 받은 교원을 심사위원으로 임명할 수 있다. 이렇게 임명되면 대학 총장은 해당 교원의 교수시간을 감면할 수 있다. 이 외에 필요한 세부사항은 심평원 정관으로 정하도록 했다.심평원은 원주로 이전 후 진료심사평가위에 참여하는 의사 구인난에 직면하면서 국립대병원 교수들을 초빙하기 위해 총력을 기울이고 있다. 강원도 원주에서 부부가 함께 체류할 수 있도록 사택을 지원하며 이 밖에도 국내외 학회 참석 지원 확대, 다양한 교육프로그램 운영 등 복리후생을 강화하고 있다.실제로 진료심사평가위원회 정원은 90명이지만 올해 6월을 기준으로 현재 79명(의사 69명)만 근무하고 있는 상태다. 이마저도 지난해보다는 9명 늘어난 숫자. 이 중 원주 근무 상근심사위원은 2021년 5월 기준 18명에서 올해 6월 현재 28명 밖에 되지 않는다.심사위원 이탈을 막고자 '디지털 기반 비대면 심사자문 업무포털' 시스템을 구축해 원격 심사도 진행하고 있다. 심평원을 직접 찾지 않고 의료현장 등 외부에서 심사할 수 있는 시스템으로 수도권에 집중된 전문가 인력 풀의 전국 단위 활용이 가능하다.이진수 진료심사평가위원회 위원장은 "현재 진료심사평가위 산하에 38개 전문분과위가 운영되고 있는데 의료전문분야가 세분화됨에 따라 해당 분야의 전문가를 영입할 필요성이 대두되고 있다"라면서도 "한정된 정원 및 예산 등을 감안했을 때 어려운 게 현실"이라고 지적했다.그러면서 "현재 건강보험법상 구성 가능한 1000명 이내 비상근 심사위원 풀을 십분 활용해 세분화되고 전문분야를 꼼꼼히 살펴볼 수 있도록 심사위원 전국단위 풀제를 통합 운영하고 있다"라며 "앞으로도 전문분야별 명망있는 상근 심사위원을 모시기 위해 다각적인 노력을 기울일 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원 직원을 사칭해 입금을 유도하는 일이 벌어졌다. 이에 심평원은 전화나 방문으로 개인계좌 입금을 요구하지 않는다며 주의를 당부하고 나섰다.심평원은 13일 "최근 약국을 대상으로 심평원 직원을 사칭해 입금을 유도하는 일이 생겼다"고 알리며 "주의를 당부한다"고 밝혔다.실제 심평원 직원임을 사칭한 사람이 A약국에 전화를 해 "B약국으로 입금됐어야 할 급여청구액이 착오 입금됐다"라며 B약국 계좌번호로 착오 금액 입금을 요구했다. A약국 약사가 전화에서 들은 금액을 입금하지 않자 다음날 심평원 직원을 사칭해 공문까지 들고 A약국으로 찾아와 입금을 요구한 것.이를 인지한 심평원은 "절대 전화나 방문을 통해 개인계좌로 입금 요구를 하지 않는다"라며 "약국에서 피해가 발생하지 않도록 홈페이지 및 요양기관업무포털 등을 통해 적극적으로 피해 예방활동을 하겠다"고 설명했다.

메디칼타임즈=박양명 기자일선 의료기관에게 3년 넘도록 이어진 코로나19 대유행은 요양급여비 청구 '대혼란' 시기였다. 수시로 바뀌는 코로나19 급여기준을 놓치면 한순간에 급여 청구 '누락'으로 이어져 받아낼 수 있는 요양급여비를 못 타는 상황에 맞닥뜨리기 십상. 바꿔 말하면 요양급여비 매출을 놓치게 되는 것이다.일례로 경기도 화성시 A병원은 코로나19 야간간호료 청구를 상당 기간 하지 않은 데다 신종감염병증후군 관련 감염예방관리료도 청구하지 않았다는 것을 확인했다.컨설팅으로 확인한 재청구 가능 금액은 1억8000만원에 달했다. 2020년부터 2022년 10월까지 약 1년 10개월 동안 발생한 누락 청구 액수다. 이마저도 진료비 청구 컨설팅 업체의 도움을 통해 발견한 것으로 업체의 힘을 빌리지 않았다면 놓쳤을 금액이다.야간간호료는 2021년 1월 11일부터 지난해 5월 22일까지 적용된 수가로 코로나19로 격리 입원한 환자를 간호할 때 받을 수 있다. 간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등제를 신고한 기관에 한해 산정 가능한데 간호사의 야간근무를 증빙할 수 있는 근무표 등을 작성, 비치해야 한다. 감염예방관리료는 코로나 확진, 의심 환자 및 조사대상 유증상자를 격리해 입원진료 했을 때 받을 수 있다.잦은 고시 변경으로 관련 수가가 있는 것을 전혀 인지하지 못하고 급여청구 자체를 놓친 의료기관도 있었다.정부는 코로나19 대유행 기간 동안 코로나 진단부터 치료까지 담당하는 '원스톱 진료기관' 제도를 운영했다. 이들 기관이 신속항원검사를 통해 확진된 환자에게 당일 대면진료를 하면 '통합진료료'를 추가로 지급했다. 지난해 7월 만들어진 수가인데 서울 한 이비인후과 원장은 1년 가까이 된 현재까지도 '통합진료료'라는 수가가 있다는 것을 몰랐다고 한다.심평원 요양기관업무포털 공지사항에서는 업데이트 되는 요양급여기준을 확인할 수 있다.대한이비인후과의사회 김주환 의무이사는 "코로나19 대유행 당시 수가 신설 및 급여기준 변경이 유난히 심했다"라며 "수시로 생기고, 수시로 없어졌으니 말이다. 그렇다 보니 타이밍을 놓치면 그냥 받을 수 있는 수가도 못 받는 상황이 벌어지는 것"이라고 말했다.실제 건강보험심사평가원 요양기관업무포털 공지사항에서만 확인할 수 있는 코로나19 관련 내용은 약 174건이다. 3년 동안 의료기관이 챙겨봐야 할 내용이라는 소리다. 앞서 예로 든 통합진료료 관련 공지만 보면 10개 정도인데 모두 지난해 7월 27일 이후 약 1년 사이에 나온 공지다.건강보험 급여 청구 놓치는 일 비일비재잦은 고시 변경으로 급여 청구 기회를 놓치는 현상은 비단 코로나19 상황에서만의 문제가 아니다. 특히 지난 정부에서 이뤄진 비급여의 급여화 정책 이후 의료기관이 챙겨야 할 정보의 양은 더 많아졌다.통상 의료기관은 급여기준 변경 내용을 보건복지부와 건강보험심사평가원 홈페이지에서 확인할 수 있다. 여의치 않다면 진료과 의사회나 지역의사회 홈페이지에서 핵심 내용을 챙겨 볼 수도 있다. 의사회 보험이사들이 급여기준 변경 내용을 대표로 수집해 공유하는 업무를 하고 있기 때문이다.병원급은 규모가 크다 보니 심사만 전담하는 직원이 따로 있다. 상급종합병원은 전담 직원만 수십명에 달할 정도다.반면 동네의원은 심사만 전담하는 직원까지 따로 두기가 쉽지만은 않은 상황. 원장이 환자 진료도 보고 심평원, 복지부 홈페이지를 수시로 확인하며 급여기준을 확인하는 노력까지 스스로 해야 한다. 청구 과정에서 청구코드가 바뀌지는 않았는지, 비급여인데 급여로 잘못 청구한 항목이 있지는 않은 지 일일이 확인해야 한다.이 같은 현실을 따라가지 못하다 보니 추후 착오청구로 인한 급여환수, 더하게는 현지조사로 인한 영업정지 처분까지 받는 상황에 놓인다. 그제서야 "억울하다"는 하소연이 나온다.대한병원협회 서인석 보험이사는 "병원급은 급여비 청구 금액 자체가 워낙 크고 여러 가지 규정을 알고 있어야 하기 때문에 직원을 따로 두지만 개인 의원에서 일일이 챙기기에는 상당히 부담되는 일"이라며 "의원급은 원장이 직접 챙겨야 하니 급여기준 등을 모르는 경우가 허다할 수밖에 없다. 억울하다는 주장이 개원가에서 유난히 많은 이유"라고 현실을 이야기했다.현실이 바뀌었기 때문에 습관적으로 청구하는 관성에서 벗어나야 한다는 목소리도 나왔다. 수시로 나오는 고시는 의료기관이 반드시 챙겨야 하는 항목 중 하나가 됐다.자료사진. 의료기관들은 급여기준 변경 확인의 번거로움을 덜기 위해 진료비 컨설팅을 받거나 청구 프로그램을 활용한다.대한개원의협의회 김금석 보험이사는 "의사들 입장에서는 진료만 하고 싶은데 현실이 그렇지 못하다"라며 "솔직히 15~20년 전만 해도 보험 청구를 몰라도 살 수 있었다. 현재는 급여 청구를 할 게 워낙 많아졌고 시범사업도 다양하다. 문재인 케어, 코로나19 과정에서 특정내역에 따로 기입해야 할 내용도 많아졌다"고 말했다.이어 "과거에는 급여와 비급여 구분이 6대 4 정도였다면 지금은 10대 0일 정도로 급여권에 많은 항목이 들어와 있다"라며 "매번 정부 기관 홈페이지를 확인하기는 힘든 일이니 진료과의사회, 지역의사회 공지사항이라도 꾸준히 확인하는 게 가장 좋은 방법"이라고 덧붙였다.새는 급여 매출 막기 위한 의료기관들의 방책은?그렇다면 쏟아지는 급여기준 속에서 제대로 급여 청구를 하기 위해서는 어떻게 해야 할까. 일부 의료기관은 별도의 비용을 들여 심사청구 컨설팅을 받거나 EMR 업체에서 제공하는 청구 프로그램을 활용하는 식의 방법을 쓰고 있다.급여 청구에 쏟아야 할 시간과 신경을 덜 수 있고 급여기준 변경 확인에 대한 번거로움도 줄일 수 있다는 이유에서다. 적어도 급여기준을 놓쳐 급여 청구를 놓치는 일 만큼은 막을 수 있기 때문이다.김주환 이사는 "고시가 어떻게 바뀌는지 관심을 가져야 하는데 너무 루틴으로 급여 청구를 하는 경향이 사실 있다"라며 "급여청구 전에 점검해주는 프로그램을 활용하는 것도 방법이다. 진료비 컨설팅 업체나 EMR 업체와 연계된 청구 프로그램 활용 방식이 있겠다. 진료만으로도 바쁜 상황에서 급여 청구에 대한 신경을 그나마 덜 수 있다"고 말했다.경기도 파크뷰의원 조성균 원장은 "진료비 청구 컨설팅을 받고 있다"라며 "우리나라 급여 체계에서는 시간이 곧 돈인데, 급여 청구에 쏟아야 할 시간을 아낄 수 있다. 행여나 발생하는 심사 조정 우편물을 받지 않는 것도 장점"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자보건복지부는 건강보험심사평가원과 '일차의료 방문진료 수가 시범사업(의과, 한의)', 일명 왕진 시범사업에 참여할 의료기관을 다음달 12일까지 추가 공모한다고 26일 밝혔다.심평원 요양기관 업무포털로 신청할 수 있고, 다음달 19일 복지부 홈페이지에 선정 결과를 발표할 예정이다. 선정된 기관은 준비 과정을 거쳐 6월부터 시범사업에 참여할 수 있다.방문진료 수가 시범사업 신청 화면일차의료 방문진료 수가 시범사업(의과, 한의)은 거동이 불편해 의료기관을 찾기 어려운 환자를 대상으로 의원 또는 한의원에 소속된 의사 및 한의사가 직접 환자의 가정을 방문해 의료서비스를 제공하는 사업이다.먼저 시작한 의과 방문진료는 지난해 진행한 시범사업 효과평가 및 개선방안 연구결과를 바탕으로 수가모형을 개선해 2025년 12월까지 시범사업 기간을 연장해 운영 중이다. 수가는 두 개의 유형으로 나눠져 있는데 1형(IA001) 수가는 12만6900원이며 행위,약제, 치료재료 별도산정이 불가능하다. 2형(IA002) 수가는 8만8280원이고 행위, 약제, 치료재료 비용을 따로 받을 수 있다. 동반인력, 6세 미만의 소아, 의료접근성 취약지 기관에는 가산이 적용된다.의사 한 명당 한 달에 최대 60회 이내 청구할 수 있고 장기요양재택의료센터 시범기관은 의사 한 명당 한 달에 최대 100회까지 청구 가능하다.2021년 8월 확대한 '한의과 방문진료'는 추가공모 및 방문진료 참여 활성화를 통해 내년 사업 효과를 연구할 예정이다. 한의과 방문진료 수가(91000)는 9만9020원으로 행위, 약제, 치료재료 비용을 따로 받을 수 없다. 한의사 한 명당 일주일에 최대 15회 안으로 청구할 수 있다.시범사업은 방문진료 의사 또는 한의사가 1명 이상 있는 의원 및 한의원이 대상이다. 방문진료 의사 또는 한의사는 의료기관 내 업무를 함께수행할 수 있다. 참여 의료기관은 질병․부상 및 출산 등으로 진료를 받아야 할 필요성이 있지만 보행이 곤란․불가능한 환자 및 보호자가 방문진료를 요청해 시행한 경우 시범수가를 받을 수 있다. 단, 촉탁의 또는 협약의료기관 의사 또는 한의사가 진료하는 사회복지시설에는 시범수가 산정이 불가능하다.심평원 김상지 의료수가실장은 "재가 환자의 다양한 의료적 욕구에 지역 의사가 가정에 방문하여 적정 의료서비스를 제공할 수 있기를 기대하며, 많은 의료기관이 참여해 주기를 바란다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자혈전 검사인 D-dimer 검사. 지난해 4분기 상급종합병원 45곳이 건강보험심사평가원의 심사 결과에 불복해 가장 많이 이의신청을 제기한 항목이다. 해당 검사는 지난해 2분기에도 이의신청 다빈도 항목 1위에 이름을 올렸다.이 말은 곧 D-dimer 검사 급여 기준을 벗어난 청구와 조정이 자주 일어나고 있으며, 의료기관이 심평원의 심사 결과를 좀처럼 받아들이지 못하고 있다는 것이다.지난해 분기별 이의신청 접수 현황심평원은 3일 지난해 4분기 이의신청 및 심판청구 경향을 담은 '동향 소식지'를 통해 상급종합병원의 이의신청과 심판청구 접수 처리 현황 데이터를 공개했다.지난해 4분기 45개 상급종합병원은 5만4433건의 이의신청을 제기했으며 119억9600만원에 해당하는 금액이다. 4분기까지 더해 지난한해 총 이의신청 건수는 20만8403건이며, 금액은 467억9500만원 수준이다.4분기만 놓고 봤을 때 이의신청이 가장 많이 들어온 항목은 D-dimer 검사였다. 외래환자 조제·복약지도료-자가투여주사제, 철대사검사, 항ENA항체 검사, 응급진료 전문의 진찰료-권역응급의료센터 항목이 뒤를 이었다.D-dimer 검사는 ▲파종성혈관내응고(Disseminated Intravascular Coagulation) ▲심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis) ▲폐색전증(Pulmonary Embolism) 등 혈전 관련 질환의 진단 및 추적관찰 목적으로 실시한 경우에 급여를 인정하고 있다. 하지만 급여기준을 넘어선 청구가 일어나고 있는 상황. 그렇다보니 심평원은 2021년 선별집중심사 항목에 D-dimer 검사를 추가해 집중관리 하기도 했다.심평원은 특히 전산심사 단계에서 심사조정, 일명 삭감이 자주 일어나고 있다고 지적했다. 약제 영역에서는 ▲트라젠타정 ▲쎄로켈정 25mg ▲쿠에타핀정 12.5mg ▲하루날디정 0.2mg ▲레가론캡슐 140이 다빈도 이의신청 항목이었다. 상병 전산심사에서는 ▲골반포함 복부 CT ▲흉부 CT ▲항원특이면역글로불린 ▲호흡기능검사-기본폐기능검사 ▲목 CT에 대한 이의신청이 다수를 차지했다.응급진료 전문의 진찰료도 전산심사 과정에서 조정, 이의신청이 많이 들어오는 항목인데 조정의 주요 원인은 세부전문과목을 신고하지 않았기 때문이다. 심평원은 비용을 청구하기 전 대한의학화에서 인증하고 있는 세부전문과목 신고 여부를 확인해야 한다고 당부했다.지난해 4분기 이의신청 다빈도 접수 항목 상위 10개이의신청을 하더라도 통하지 않는 상위 항목을 보면 행위에서는 간헐적호흡치료, 피판작성술, 흉부와 척추 CT였는데 이의신청 기각률이 97~98.5% 수준에 달했다. 약제에서는 넥시움주에 대한 이의신청 기각률이 100%였으며 브이펜드주사 200mg도 기각률이 99%를 기록했다.마이포틱장용성 360m이었다. 각각 이의신청 기각률이 98.4%, 97%에 달했다. 이의신청 다빈도 항목인 D-dimer 검사 기각률은 76.7% 수준이었다.심평원은 "이의신청 접수 시 진료기록부, 검사결과지, 영상자료, 인력신고 등 심사자료가 누락되지 않도록 확인이 필요하다"라며 "이의신청 접수도 시간 단축, 행정비용 절감 및 ESG(환경보호)를 위해 요양기관업무포털, 청구포털 이용을 권한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=이창진 기자오는 4월부터 권역외상센터를 대상으로 진료환경 조성과 환자 건강결과 향상을 위한 분석심사 시범사업에 돌입한다.심평원은 권역외상센터를 대상으로 첫 분석심사 기관 공모에 들어갔다. 13일 의료계에 따르면, 심사평가원은 3월 3일까지 '중증외상 자율형 분석심사 선도사업' 참여기관을 공개모집한다.신청대상은 권역외상센터 평가결과 A, B등급 기관이다. 권역외상센터 입원 명세서 중 최종 손상중증도점수(ISS) 15점 초과 또는 ISS 9점 이상이면서 RTS(Revised Trauma Score) 12점 미만인 경우에 해당한다.권역외상센터 지정일 이후 6개월 이상 평가 실적이 없는 기관과 신포괄수가제도 시범사업 참여기관은 제외된다.복지부에서 의료진 인건비를 지원하는 권역외상센터는 현재 국립중앙의료원과 가천대 길병원, 아주대병원, 의정부성모병원 등 총 15개소이다.선도사업 기간은 오는 4월 진료 분부터 1년 단위로 실시되며 운영 기간 평가를 거쳐 재승인 여부를 심의해 성과에 따라 단축 또는 연장 가능하다.분석심사 대상은 외상 치료가 종결되어 외상센터 외 병실로 입원한 경우는 입원 심사청구서 적용 대상이 아니므로 심사 대상에서 제외된다.또한 승인기관이라도 응급의료센터를 통한 입원은 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서 의과입원에 해당되어 심사 대상이 아니다.신청기관은 대상 영역별 신청 기준 충족과 지리적 형평성 및 제외 기준에 해당하는 경우 승인 제외될 수 있다.승인 제외 기준은 환자안전 문제 등 사회적 이슈 발생과 최근 2년 이내 의료 관련법 위반으로 행정처분을 받아 자율관리가 곤란하다고 판단하는 경우 및 심의위원회에서 사업 목적상 적합지 못하다고 판단하는 경우이다.분석심사 참여 권역외상센터는 승인 영역만 심사를 적용하고 의학적으로 필요한 경우 자율적으로 진료할 수 있도록 횟수, 개수 등 제한적인 급여기준을 적용하지 않는다.다만, 요양기관 착오 청구 점검과 환자안전 관련 약제 기준 등을 심사 적용 대상으로 조정(삭감)될 수 있다.심평원 측은 "의료의 질과 비용을 자율적으로 관리할 수 있도록 선도사업 기관 중 요청이 있는 기관에 대해 청구 자료를 기반으로 모니터링 정보를 요양기관 업무포털을 통해 분기별 제공할 예정"이라면서 "참여기관은 자율관리 기간 종료 전 운영계획서에 따른 자율관리 결과를 성과 지표 값을 포함해 보고서를 제출해야 한다"고 설명했다.

메디칼타임즈=오승준 변호사(BHSN) 헬리코박터 감염 진단에 필요한 약제는 비급여 비용을 받을 수 없는가오승준 변호사(법무법인 BHSN)우리 국민건강보험법은 약제에 관하여, 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것을 요양급여의 대상으로 인정하고 있다. 즉, 허가된 의약품 중 보건복지부 장관이 급여 대상으로 고시한 것은 급여, 그렇지 않은 것은 비급여로 간단히 구분할 수 있다(국민건강보험법 제41조 제2항, 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표).그런데 일선 의료기관에서 검사와 관련한 진료비를 청구할 때, 특정 약제가 비급여로 돈을 받아도 되는 것인지, 그래서는 안되는 것인지 혼동되는 경우가 있다. 보건복지부 고시 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에는 “검사에 사용된 약제 및 재료대(제1회용 주사침 및 주사기 포함)는 소정점수에 포함되므로 별도산정하지 아니한다.”라는 규정이 있기 때문이다. 대표적으로 헬리코박터 감염 진단(보험분류번호 : 누 589라 [Urea Breath Test; UBT])에 보조 수단으로 사용하는 '헬리캡캡슐(Helicap Cap)'을 들 수 있다. 유사한 용도로 사용되는 '유비트정100mg'의 경우, 급여구분에 명백히 '산정불가'라고 표시되어 있는 반면에, 헬리캡캡슐은 약학정보원 데이터베이스에 '비급여'로 표시될 뿐, 급여, 약가 산정 관련 정보를 전혀 찾아볼 수 없기 때문이다.요양기관 업무포털, 유비트정에 관한 약가 정보 “산정불가”약학정보원, 헬리캡캡슐에 관한 정보 “비급여” 즉, 헬리캡캡슐의 구매 가격은 앞서 살펴 본 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 따라, 검사 비용에 포함되므로 별도 산정할 수 없다고 보아야 한다고 해석할 여지도 있고, 약학정보원에 표시된 대로 “비급여”로 보고 환자들로부터 그 비용을 따로 받을 수 있다고 해석할 수도 있다. 이에 관해 전문가들도 상반된 해석을 내놓고 있다. 의료기관의 입장에서는 헬리캡캡슐을 직접 구매하여 환자에게 투여하면서 환자에게 비급여 약제비용으로 청구할 수 없다면 그에 상응하는 손해가 발생하리라는 점은 자명하다. 검사 수가가 약제를 커버할 정도로 넉넉하게 책정되어 있지 않은 이상 말이다. 법령의 해석론국민건강보험법 및 제반 법령에 따르면, 의약품 등 제조업자가 요양급여대상 여부에 관한 신청을 할 경우, 해당 의약품은 급여, 비급여로 구분될 수 있다. 그리고 경우에 따라서는 약제의 원가가 검사 비용의 상대가치점수에 포함되는 것으로 보아 '산정불가'로 구분되기도 한다(유비트정100mg이 이에 해당한다). 반면에 의약품 등 제조업자가 건강보험 요양급여대상 여부에 관한 신청을 하지 않을 경우, 해당 의약품은 자연스럽게 “비급여”로 분류되는 것으로 해석된다(국민건강보험법 제41조의3 제2항). 헬리캡캡슐은 후자에 해당한다.또한, 건강보험심사평가원에서 검사 행위에 관한 상대가치점수를 산정할 때 각, 행위별로 투입되는 원가를 조사해서 산정할 것인데, 요양급여대상 여부를 신청하지도 않은 의약품의 원가를 상대가치점수에 포함시켰을 가능성은 높지 않다. 그렇다면 약제의 가격은 별도로 보는 것이 자연스럽다.이미 “산정불가”로 표시된 유비트정100mg과 효능·효과 및 성분이 상이하다는 점 또한 이런 주장을 뒷받침한다.구분유비트정100mg Ubit Tab. 100mg헬리파인더캡슐(13C-요소)헬리캡캡슐Helicap Cap효능·효과헬리코박터 파이로리의 감염진단위장내 H. pylori 감염 진단의 보조수단으로 위의 요소분해효소(gastric urease) 검사용법·용량요소(^(13)C)로서 100mg (1정)을 공복시에 경구투여동봉된 캅셀제를 물 약 50mL와 함께 복용물과 함께 이 약 1 캡슐을 복용ATC 코드V04CX05 : 13C-UREA V04CX:OTHER DIAGNOSTIC AGENTS식약처분류면역혈청학적 검사용 시약 (725) 방사성 의약품 (431) 성분Urea(13C)우레아(13C)100mg13C-요소Urea(14C)우레아(14C)1μCi급여정보678400270 - 삭제(2015-07-01)649900380 - 원/1정 산정불가(2017-02-01) 비급여이처럼, 현장에서의 필요성, 법령과 각 고시의 내용을 경험칙에 따라 해석하면, 헬리캡캡슐과 같이 요양급여대상 여부에 관한 신청을 하지 않은 “비급여” 항목의 경우에는 검사비와 별도의 약제비를 청구할 수 있다는 결론이 일응 타당해 보인다.문제점문제는 이런 상황임에도 불구하고, 이에 관한 명백한 유권해석이나 판례가 존재하지 않는다는 점이다. 이런 내용을 국민신문고 등에 질의해봐야 돌아오는 대답은 뻔한 법령의 나열에 불과할 것이다. 그렇게 때문에, 의료기관이 이 약제의 가액을 환자로부터 비급여로 섣불리 징수했다가는, 부당이득환수결정을 받을 수 있다는 위험성이 있다. 이에 실무에서는 유비트정을 사용할 수 있는 경우에 최대한 사용하고, 부득이한 경우에만 헬리캡캡슐을 사용하는 등 궁여지책을 사용하고 있는 것으로 보인다. 소신 있는 진료에 차질을 빗고 있는 것이다.이번 글에서는 헬리코박터 감염 진단에 보조로 사용하는 약제에 관해서만 다루었으나, “비급여”로 진료비를 받을 수 있는지 여부와 관련하여 해석상 혼선을 빗는 항목이 꽤 되는 것으로 알고 있다. 의사의 진료 방법에 대한 선택권 보장은 국민의 건강과도 직결되는 문제인 만큼, 보다 명확한 행정규칙 제정, 유권해석 등을 통해 해결책을 제시할 필요가 있겠다.

메디칼타임즈=박양명 기자킴리아와 졸겐스마와 같은 초고가 신약이 급여권에 속속 진입하면서 정부가 이를 관리하기 위한 시스템을 본격 운영한다.건강보험심사평가원은 의료기관의 고가약 투여 환자에 대한 반응평가 결과 분석 업무효율성을 높이고 자료 제출 편의를 위한 '고가약 관리 시스템'을 운영한다고 14일 밝혔다.고가약 관리 시스템은 초고가약 투여 환자의 투여 정보부터 약제 반응평가까지 투약 전 과정에 대한 분석과 모니터링을 위해 만들어졌다. 그동안 이메일로 제출하던 투여정보를 심평원 시스템에다 제출할 수 있게 된 것.고가의약품을 청구하는 의료기관은 '요양기관업무포털'에서 '투여정보 및 반응평가결과'를 약제별 평가서식에 따라 작성해 제출하면 심평원에서 점검 후 접수가 완료된다. 킴리아는 6개월 주기로 1년간, 졸겐스마는 6개월 주기로 5년간 자료를 제출해야 한다.졸겐스마는 8월 급여 등재 후 10월까지 3개월 동안 12건의 투여 신청 중 9건이 승인됐다.심평원 약제관리실은 지난 7월 고가 약제 적정관리를 위한 급여 관리 로드맵을 수립했고, 전담조직을 구성해 고가약 사후관리업무 추진 동력을 만들었다.이어 고가약 관리대상, 사후관리 기간과 청구방법 등을 구체적으로 규정해 고가약 성과관리의 안정적 추진을 위한 법적 기반을 마련할 예정이다.유미영 약제관리실장은 "고가약 관리 시스템 구축은 초고가 신약의 성과기반 사후관리 체계 마련을 위한 첫걸음"이라며 "성과평가 결과는 국민건강보험공단의 제약사 환급액 산출을 위한 데이터로 활용될 것이"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자비급여 진료비 입력 기한이 2주 더 미뤄졌다. 정부 기관은 당초 12일까지 비급여 진료비 입력을 진행할 예정이었지만 마감 시한이 얼마남지 않은 상황에서 일정 연기를 예고했다.11일 의료계에 따르면, 보건복지부는 12일까지 예정 됐던 비급여 진료비 공개를 위한 자료제출 기한을 26일까지 2주 더 연장한다. 자료는 요양기관 업무포털(https://biz.hira.or.kr)에 하면된다.비급여 진료비 입력 절차실제 가격 공개는 예정됐던 12월 14일 심평원 홈페이지와 애플리케이션에서 이뤄진다. 즉, 비급여 진료비 공개를 위한 자료제출 기한만 추가로 연장된 셈이다.비급여 진료비 공개제도는 의료기관이 고지(운영)하고 있는 비급여 항목 중 복지부 장관이 고시한 공개항목의 정보를 공개하는 제도다. 병원급을 대상으로 실시하던 가격 공개를 지난해 의원급까지 확대하며 일선 개원가 반발을 불러오기도 했다. 대한치과의사협회는 아예 올해 비급여 진료비 입력 자체를 거부하기로 선언하기도 했다.비급여 진료비 공개 항목은 급여전환 및 삭제 등에 따라 기존 616개(상세 935개)에서 578개(상세 876개)로 줄었다.비급여 진료비 자료 제출 기한은 오는 12일까지 약 한 달 동안 이뤄졌지만, 추석 연휴 등이 있는 탓에 상대적으로 제출 기한이 짧았기 때문에 기한을 한 번 더 연장하기로 했다는 게 정부 설명이다. 복지부는 이미 비급여 진료비 공개자료를 내지 않은 의료기관을 중심으로 추가 제출기한에 대한 안내문을 발송했다. 안내문에는 제출기한이 임박해 제출하면 접속자 급증으로 원격지원 및 시스템 이용이 지연될 수 있다는 점도 더했다. 자료를 제출하지 않거나 거짓 제출하면 과태료가 부과될 수도 있다.한편, 보건복지부 장관이 임명되면서 비급여에 대한 단순 가격 공개를 넘어 의료계가 예의 주시하고 있는 현안인 비급여 보고 의무화에 대한 고시안 추진에도 속도가 붙을 것으로 보인다.

메디칼타임즈=박양명 기자보건복지부 장관 부재로 비급여 보고 의무에 대한 고시도 차일피일 미뤄지고 있는 가운데, 비급여 가격 공개 시기가 다시 돌아왔다.건강보험심사평가원은 15일부터 다음달 12일까지 약 한 달 동안 비급여 진료비 공개를 위한 자료제출을 진행한다고 5일 밝혔다. 자료는 요양기관 업무포털(https://biz.hira.or.kr)에 하면되고, 공개는 12월 14일 심평원 홈페이지와 애플리케이션에 게재된다.비급여 진료비 공개 및 자료제출 일정비급여 진료비 공개제도는 의료기관이 고지(운영)하고 있는 비급여 항목 중 복지부 장관이 고시한 공개항목의 정보를 공개하는 제도다. 병원급을 대상으로 실시하던 가격 공개를 지난해 의원급까지 확대하며 일선 개원가 반발을 불러오기도 했다.지난해와 비교했을 때 올해는 비급여 진료비 공개항목과 공개시기가 바뀌었다. 공개항목은 급여전환 및 삭제 등에 따라 기존 616개(상세 935개)에서 578개(상세 876개)로 줄었다. 공개시기는 기존 6월 마지막 수요일에서 올해는 연말인 12월 14일로 바뀌었다.이미선 비급여정책지원단장은 의료기관의 적극적 협조를 당부하며 "올해 자료제출 방식은 지난해와 동일하게 추진하는 것으로 기존 공개항목을 정비했다"라며 "전년도 제출자료를 활용하는 등 자료제출이 편리하도록 최대한 지원할 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자자동차보험 청구 내용이 적합한지 현지에 나가 심사하는 '현지확인심사'가 지난해부터 확대 시행하는 과정에서 '강압적'이라는 목소리가 현장에서 제기되자 건강보험심사평가원이 적극 해명하고 나섰다.29일 심평원에 따르면 지난해 4월부터 약 88개 한의원과 한방병원을 대상으로 현지확인 심사를 진행한 결과 63%에서 불법 편법 정황을 확인했다.자료사진. 기사의 이해를 돕기 위한 사진으로 기사 내용과 직접적인 관계가 없습니다.자동차보험 현지확인심사는 의료기관이 청구한 내용이 자동차보험 진료수가에 관한 기준에 적합한지 심사하는 과정에서 사실 여부를 확인할 필요가 있을 때 현지를 방문해 확인토록 하는 업무다. 지난해 4월부터 현재까지 88개 한의과 의료기관에 대해 현지확인 심사를 실시했다.그 결과 한의원과 한방병원 약 63.1%에서 입원환자 관리가 불법 편법으로 이뤄지고 있는 것을 발견했다. 간호조무사 자격증조차 없는 일반인이 입원 환자를 관리하는가 하면 야간 근무 인력을 최소한의 파트타임으로 운영하거나 아예 환자만 방치하는 경우도 있었다.심평원이 이처럼 통계자료를 제시하며 적극 해명에 나선데에는 현지확인심사 대상이었던 부산 G한의원의 사례가 언론을 통해서 알려지면서 심평원이 강압적으로 자료를 확보하고, 의료진 개인 정보를 강제 불법으로 취득했다는 주장이 나왔기 때문이다.심평원은 "사실이 아니다"라며 적극 부인했다.그러면서 "현지확인심사 시 의료기관에서 제출한 자료 검토를 위한 공간 제공 가능 여부를 해당 한의원 대표자에게 동의와 협조를 구한 후 허락된 공간을 이용했다"라며 "현지확인심사 시 빈 병실 이용을 허락한 경우에도 필요시 언제든 이용을 중단할 것임을 사전 안내하고 있다"라고 설명했다.이어 "자료도 전자차트 이용기관은 전산자료를 요청하며 이 경우 대표자의 동의를 받고 원무담당 직원 협조 하에 심평원 소유 보안USB에 전산자료를 저장한다"라며 "현장에서 확인된 부정적 사항이나 개선 필요사항 등을 대표자에게 설명하고 향후 처리계획 안내 및 대표자 서명을 받는다"라고 덧붙였다.현지확인심사 결과는 자동차보험진료수가심사위원회 심의를 거쳐 해당 의료기관에 요양기관 업무포털 및 공문서로 통보한다. 심사결과통보서로도 심사조정 사유를 별도 안내하고 있으며 의료기관 문의 시 심사조정 사유 등도 구체적으로 안내하고 있다.심평원은 "현지확인심사 종료 시 추가제출하기로 한 자료를 수 주 후에 제출하는 경우에는 심사결정 지연으로 심사결과 통보가 늦어지기도 한다"라고 했다.

메디칼타임즈=박양명 기자정부가 일차의료 방문진료, 일명 '왕진' 시범사업에 참여할 동네의원 3차 공모에 나선다.보건복지부와 건강보험심사평가원은 '일차의료 방문진료 수가 시범사업'에 참여할 의료기관을 24일까지 모집한다고 14일 밝혔다.일차의료 방문진료 수가 시범사업은 거동이 불편해 의료기관에 내원하기 어려운 환자에게 지역 내 의원에 소속된 의사가 직접 환자의 가정을 방문해 의료서비스를 제공하는 사업이다.일차의료 방문진료 수가 시범사업 참여기관 신청방법2019년 12월 27일부터 시행중이며 현재까지 330여개 동네의원이 참여하고 있다. 수가는 별도 행위료 산정 가능여부에 따라 두 개의 유형으로 나눠진다. 방문진료료I(IA001) 수가는 12만4280원으로 별도 행위료 등은 산정할 수 없다. 방문진료료II(IA002) 수가는 8만6460원에 별도 행위료를 산정할 수 있다.3차 공모에 참여할 수 있는 의료기관은 방문진료 의사가 한 명 이상 있는 의원이다. 방문진료 의사는 의료기관내 업무를 함께할 수 있다.참여 의료기관은 거동이 불편한 재가 환자에게 방문진료를 실시 후 해당 시범수가를 산정할 수 있고 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 진료하는 사회복지시설에는 시범수가를 산정할 수 없다.참여를 희망하는 기관은 '심평원 요양기관 업무포털(https://biz.hira.or.kr)' 접속 후 시범사업 자료제출 시스템 메뉴 중 '시범사업 신청'을 통해 참여 신청서 및 약정서를 제출해야 한다. 참여기관 선정은 오는 30일 복지부에서 시행할 예정이며, 선정된 기관은 준비과정을 거쳐 7월 18일부터 시범사업에 참여하게 된다.심평원 김상지 의료수가실장은 "3차 공모에 많은 의원이 적극적으로 참여해 지역 의사가 환자 가정에서 의료서비스를 제공함으로써 거동불편환자의 의료 접근성이 향상 되길 바란다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자웹브라우저 '인터넷 익스플로러(IE)' 지원 종료에 따른 혼선을 막기 위해 건강보험심사평가원이 대응책을 공지하고 나섰다.13일 의료계에 따르면 심평원은 최근 '인터넷 익스플로러 기술 지원 중단에 따른 협조' 공문을 일선 의료기관에 배포했다.오는 15일 PC 운영체제 공급사인 마이크로소프트의 브라우저 기술지원이 중단될 예정이기 때문이다.심평원은 "IE 중단으로 요양기관 업무포털 서비스 이용이 원활하지 않을 수 있다"라며 "윈도우7 사용자는 10이상으로 업그레이드할 것을 권장한다"라고 밝혔다.업그레이드가 불가능하다면 윈도우7을 계속 사용하면서 '마이크로소프트 엣지(Microsoft Edge)' 브라우저를 사용하면 되지만 권고 사항은 아니다.단, 엣지 브라우저에서는 매월 한 번씩 인터넷 익스플로러 버전이 호환될 수 있도록 환경설정을 해야 한다. 환경설정 후에는 브라우저를 종료한 후 다시 실행하는 절차를 거쳐야 한다.한편, 인터넷 익스플로러는 1995년 시장에 나온 후 26년만에 사라지게 됐다. 한때 윈도우 운영체제의 필수프로그램으로 여겨졌지만 보안과 확장성 이슈로 사양길에 접어들었다.

메디칼타임즈=박양명 기자급여 등재가 되지도 않은 치료재료를 거짓으로 판매하고 나선 업체가 등장해 보험당국이 주의를 당부하고 나섰다.건강보험심사평가원, 식품의약품안전처 공문까지 위조하며 의료기관에 치료재료 납품을 시도한 것.자료사진. 심평원은 일선 의료기관에 치료재료 제품 구매 시 입증된 자료를 꼭 확인해야 한다는 주의사항을 안내했다.8일 의료계에 따르면 심평원 치료재료등재부는 최근 일선 의료기관에 치료재료 제품 구매 시 입증된 자료를 꼭 확인해야 한다는 주의사항을 공지했다.심평원은 "최근 부산 지역에서 A업체가 의료기기 허가증 및 심평원 공문 등을 위조해 급여등재가 되지 않은 치료재료를 등재가 된 것처럼 오인토록 하는 사례가 발생했다"라며 "치료재료 제품 구매 시 식약처 허가증, 보건복지부 고시, 치료재료 코드 등 입증된 자료를 꼭 확인해야 한다"고 강조했다.부산에 있는 의료기관 한 곳이 심평원에 해당 치료재료 관련 문의를 하면서 인지를 하게 됐다. 심평원은 고시를 통해 치료재료의 이름, 품목, 업체명 등을 세부적으로 공개하는데 해당 목록에서 문제가 된 치료재료의 이름을 찾을 수 없는 점을 이상하게 여겨 문의를 한 것이다.심평원 관계자는 "다행히 문의를 해 온 의료기관이 피해를 보지는 않은 것으로 안다"라며 "흔한 일은 아니지만 다른 병원도 같은 상황을 겪을 수 있기 때문에 주의 안내를 하게 됐다"고 말했다.심평원 요양기관업무포털에서는 치료재료코드와 치료재료 목록을 자세하게 확인할 수 있다. 치료재료 목록 파일에는 급여 비급여 치료재료의 코드부터 품명, 규격, 단위, 제조회사, 재질, 상한 금액, 최초등재일 등의 정보가 들어있다.관련 업계와 의료계는 규모가 작은 의료기관일수록 업체의 사기성 행태에 속을 수 있기 때문에 보다 주의가 필요하다고 입을 모았다.한 의료기기업체 관계자는 "제도의 허점을 이용해 충분히 정부 공문을 위조하는 시도가 있을 수 있다"라며 "특히 병원 규모가 작아서 행정 능력이 부족해 업체가 원내 코딩, 청구방법까지 알아서 할 수 있도록 열어두면 속기 십상"이라고 봤다.이어 "매달 치료재료 목록 고시가 나오기 때문에 제품명만 확인해도 급여 등재여부를 알 수 있기 때문에 관련 업무를 보는 사람들은 꼼꼼히 확인하고, 코드정보도 더블체크 해야 한다"고 덧붙였다.경기도 한 중소병원 원장은 "제품 성능과 생김새가 비슷하면 구매자 입장에서는 모를 수 있을 것"이라며 "제대로 된 업체라면 코드 등록을 할 때 식약처 허가사항부터 갖고 온다. 의료기기는 궁극적으로 환자에게 침해가 갈 수 있기 때문에 속인 업체 잘못이 가장 크지만 의료행위를 한 기관도 2차적 책임이 있다는 것을 명심하게 구매에 신중을 기해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자자동차보험 진료비 급증 주요 원인 중 하나로 꼽히는 상급병실료 기준이 강화된 가운데 의과와 한의과 모두 청구 과정에서 '특정내역'을 제대로 적지 않는 경우가 빈번하게 발생하고 있는 것으로 나타났다.영상저장 및 전송시스템을 이용해 필름을 사용하지 않을 때(FULL PACS) 의료인력과 의료장비를 신고하지 않아 자동차보험 진료비가 조정되는 경우도 흔했다.2일 의료계에 따르면 건강보험심사평가원은 최근 이같은 내용을 담은 자동차보험 진료수가 다빈도 청구 착오 항목을 안내했다.심평원은 발표한 다빈도 청구 착오 항목 중 의과와 한의과 모두 상급병실료 청구 과정에서 많은 조정이 일어나고 있었다.의과와 한의과 모두 상급병실료를 청구할 때 특정내역에 입원 사유별 코드와 입퇴원 날짜를 구체적으로 써야 한다. 치료상 부득이하게 상급병실에 입원할 때는 'M' 코드를, 일방병실 부족으로 부득이하게 상급병실에 입원할 때는 'E' 코드를 기록해야 한다.코드와 숫자로 청구를 해야 하는데 '입원 당시 일반병실 부족으로 부득이하게 상급병실 사용함' 등 상급병실료 청구 사유를 문자로 쓰거나 아예 아무것도 기재하지 않는 경우가 발생하고 있는 것.한의과는 여기에 더해 상급병실료 비용산정 목록표를 제출하지 않아 진료비가 조정되는 사례가 발생했다.의과, FULL PACS 의료 인력 및 장비 미신고 조정 다발생이밖에도 의과에서는 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS)을 이용할 때 영상의학과나 구강악안면방사선과 전문의를 신고하지 않거나 장비를 신고하지 않아 진료비를 조정 당하는 경우가 자주 발생한다고 심평원은 밝혔다.FULL PACS는 구입증빙자료 사본, 의료기기 제조품목허가증 사본, 정상고동일 확인 자료 및 장비현황표 등을 구비해 신고하면 된다.또 캐스트신발과 슬링의 코드구분을 헷갈려 청구하는 경우도 잦았다. 캐스트 신발 코드는 VM070, 슬링(팔걸이)은 VM061, 슬링(쇄골밴드, 8자형밴드) VM062다.비급여 항목인 자착성(탄력)붕대, 보조기, 치료재료군(드레싱고정류)의 청구 과정에서도 코드구분을 제대로 하지 않거나 구입목록표 인정단가가 일치하지 않아 자주 일어나는 착오청구 중 하나다.한의과, 약침·약제 조제현황 신고 필수한의과에서는 약침과 약제의 조제현황을 신고하지 않거나 약침술 특정내역을 기재하지 않아 조정이 자주 발생했다. 약침술을 청구할 때는 약침액명을 평문(Free text)으로 쓰면된다.약침과 약제 조제 현황은 요양기관 업무포털을 통해 신고하면 되는데 약침약제 조제현황, 탕전실 공동이용 내역확인서나 의료기관 개설신고 증명서, 약침약제 처방전을 제출하면된다.추나요법 청구를 위한 사전교육을 듣지 않았을 때도 진료비 조정 대상이다. 추나요법 실시후 특정내역란에는 추나요법 실시 한의사 면허종류를 뜻하는 3/ 면허번호/ 실시일자 순으로 기입해야 한다.한방물리요법에 쓰는 경근간섭저주파요법(ICT)와 경피전기자극요법(TENS) 의료장비도 꼭 신고한 후 자동차보험 진료비를 청구해야 한다. 일회용 부황컵도 실구입가, 구입처, 제조사 등을 미리 신고한 후 사용해야 한다.심평원은 "지난해 청구 내용을 바탕으로 다빈도 착오청구 항목을 안내했다"라며 "의료기관은 자동차보험 진료수가를 처음으로 청구할 때 실제 구입가격을 확인할 수 있는 구입증빙자료 및 비용산정목룍표 등을 제출해야 한다"고 전했다.